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栄養・サプリ問診
ペイン問診
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ここから、栄養状態に関する問診です。参考となりますので、可能な範囲でご記入をお願いいたします。
1. 過去3ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
著しい食事量の減少
中等度の食事量の減少
食事量の減少なし
2. 過去3ヶ月間で体重の減少がありましたか？
3kg以上の減少
わからない
1～3kgの減少
体重減少なし
3. 自力で歩けますか？
寝たきりまたは車椅子を常時使用
ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
自由に歩いて外出できる
4. 過去3ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？
はい
いいえ
5. 神経・精神的問題はありますか？
重度認知症/うつ状態
中等度の認知症/うつ状態
精神的問題なし
6. BMI=体重（kg）÷ [身長（m）×身長（m）]
BMI＜19
19≦BMI＜21
21≦BMI＜23
23≦BMI
7. 生活は自立していますか？（施設入所や入院をしていない）
はい
いいえ
8. 1日に何回食事をとっていますか？
1回
2回
3回
それ以上
9. どんなタンパク質をどのくらい摂っていますか？
9-1. 乳製品（牛乳、チーズ、ヨーグルト）を毎日1品
はい
いいえ
9-2. 豆類または卵を毎週2品以上摂取
はい
いいえ
9-3. 肉類または魚を毎日摂取
はい
いいえ
10. 果物または野菜を毎日2品以上摂っていますか？
はい
いいえ
11. 水分（水、、ジュース、コーヒー、お茶、牛乳など）を1日どのくらい摂っていますか？
コップ3杯未満
3杯以上5杯未満
5杯以上
12. 食事の状況を教えてください
介助なしでは食事不可能
多少困難ではあるが自力で食事可能
問題なく自力で食事可能
13. 栄養状態の自己評価を聞かせてください
自分は低栄養だと思う
わからない
問題ないと思う
14. 同年齢の人と比べて、自分の健康状態をどう思いますか？
良くない
わからない
同じくらい
良い
15. 上腕（利き腕ではない方）の中央の周囲長（cm）
21cm未満
21cm以上22cm未満
22cm以上
16. ふくらはぎの周囲長（cm）
31cm未満
31cm以上
17. 該当する病気はありますか？（複数回答可）
過敏性腸症候群（IBS）
炎症性腸疾患（IBD）
肝疾患
慢性疲労症候群
自己免疫疾患
精神疾患（うつ病、発達障害など）
アレルギー性疾患（アトピー性皮膚炎など）
脂質異常症（高コレステロール血症など）
がん
循環器疾患
該当なし
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