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慢性疲労問診
記入日
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男性
女性
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ここから、疲労に関する問診です。参考となりますので、ご記入をお願いいたします。
1-1. 一番困っていることを教えてください
1-2. お悩みの症状で当てはまるものにチェックしてください（複数回答可）
疲れやすい
眠れない
気分が落ち込む
意欲低下
集中力低下
もの忘れ
汗をかく
首こり・肩こり
筋肉痛
動悸
呼吸苦
胸が締め付けられる
手足に力が入らない
のどの痛み
頭痛
微熱
脱毛
その他
1-3.『その他』にチェックされた方は、内容をご記入ください
2-1. 上記のような症状に気づいたのはいつ頃ですか？
～2週間
～1ヵ月
～3ヵ月
～6か月
～1年
～1年以上前
2-2. 事故や病気など明らかなきっかけがあれば教えてください
3-1. 内科・精神科・心療内科の受診歴と診断名を教えてください
3-2. 使用したことのある治療薬とその効果をすべて教えてください
4-1. 今までにどのような治療を受けてきましたか？（複数回答可）
薬物治療
手術
ブロック注射
鍼灸
マッサージ
整体/整骨院
カイロプラクティック
心理療法
栄養療法
その他
4-2. 『その他』にチェックされた方は、内容をご記入ください
4-3. 上記の治療の効果を教えてください
5. 疲労のきっかけ（あなたの疲労感を強めるものは何ですか？）
6. 疲労を軽減させるもの（あなたの疲労感を弱めるものは何ですか？）
7. 疲労のサイクル（パターン）があれば教えてください
8. あなたは普段どのように疲労に対処していますか？
9. 個人的な目標（あなたの治療のゴールを教えてください）
10. 係争中の訴訟などはありますか？
はい
いいえ
その他、ご要望/ご相談など、事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください
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