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栄養・サプリ問診
ペイン問診
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男性
女性
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ここから、痛みに関する問診です。参考となりますので、ご記入をお願いいたします。
1-1. 主な痛みの場所を教えてください
1-2. 第2の痛みの場所（あれば）を教えてください
2-1. 一番最初に痛みを感じたのはいつ頃からですか？
～2週間
～1ヵ月
～3ヵ月
～6か月
～1年
～1年以上前
2-2. 事故や病気など明らかなきっかけがあれば教えてください
3-1. あなたの痛みはどのような痛みですか？（複数回答可）
針で刺されるような痛み
電気が走るような痛み
焼けるようなヒリヒリする痛み
しめつけられるような痛み
ズーンとした鈍い/重い痛み
痛みの部位の感覚が低下または過敏になっている
その他
3-2.『その他』にチェックされた方は、内容をご記入ください
4. 過去2週間以内の痛みの強さについて教えてください（尺度：0=痛みなし,10=想像できる最もひどい痛み）
平均
+
-
一番ひどいとき
+
-
一番ましなとき
+
-
4-2. 使用したことのある疼痛治療薬とその効果をすべて教えてください
5-1. 今までにどのような治療を受けてきましたか？（複数回答可）
薬物治療
手術
ブロック注射
鍼灸
マッサージ
整体/整骨院
カイロプラクティック
心理療法
栄養療法
その他
5-2. 『その他』にチェックされた方は、内容をご記入ください
6. 痛みのきっかけ（あなたの痛みを強めるものは何ですか？）
7. 痛みを軽減させるもの（あなたの痛みを弱めるものは何ですか？）
8. 痛みのサイクル（パターン）があれば教えてください
9. あなたは普段どのように痛みに対処していますか？
10. 個人的な目標（あなたの治療のゴールを教えてください）
11. 係争中の訴訟などはありますか？
はい
いいえ
その他、ご要望/ご相談など、事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください
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